leczenie raka trzustki w niemczech

W przypadku większości nowotworów układu pokarmowego nieznana jest ich szczegółowa etiologia, a jedynie czynniki zwiększające ryzyko zachorowania. Do najgroźniejszych nowotworów układu pokarmowego zaliczamy: raka trzustki, raka wątroby, raka żołądka, raka jelita grubego, nowotwory złośliwe przełyku oraz raka pęcherzyka Wśród objawów chorej trzustki wymienia się także utratę wagi ciała czy przewlekłe zmęczenie. Nierzadko (po pewnym czasie) rozwija się cukrzyca typu 2 spowodowana stopniowym niszczeniem komórek wydzielających m.in. insulinę i glukagon – hormony trzustkowe regulujące poziom cukru we krwi. Leczenie chirurgiczne przerzutów raka do mózgu ma zastosowanie w przypadku pojedynczych lub nielicznych ognisk przerzutowych do mózgu, dostępnych operacyjnie bez dużego ryzyka powikłań. Jeżeli zmianę usunięto doszczętnie i zapewniono możliwość regularnych obrazowych badań kontrolnych, to dopuszczalna jest wyłączna obserwacja. To rzadsza odmiana raka trzustki, występuję jedynie u 2 proc. chorych z tym nowotworem i zwykle lepiej rokuje. W ich przypadku wcale nie tak rzadko obserwujemy wieloletnie przeżycia. Stąd z całą pewnością nie możemy powiedzieć, że rozpoznanie raka trzustki zawsze musi oznaczać wyrok śmierci z krótkim okresem wykonania. Metodą leczenia pierwszego wyboru w przypadkach niekwalifikującego się do resekcji raka trzustki u pacjentów w dobrym stanie ogólnym jest zazwyczaj gemcytabina, która zwiększa odsetek 12-miesięcznych przeżyć z 2 do 18%, jednak znaczącą odpowiedź na leczenie obserwuje się jedynie u 28% chorych. 31 Dlatego u pacjentów, których Danke Das Ich Dich Kennenlernen Durfte. Obecnie standardem w leczeniu raka jajnika jest zabieg chirurgiczny. Jednak nie w każdym ośrodku powinno się operować ten nowotwór. Chirurgia raka jajnika to chirurgia na poziomie zaawansowanym, którą powinno się wykonywać tylko w doświadczonych ośrodkach, oferujących kompleksowe leczenie – zaznacza prof. Paweł Knapp z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. O KIM MOWAFot. ArchiwumProf. dr hab. n. med. Paweł Knapp jest specjalistą w dziedzinie ginekologii i położnictwa oraz onkologii ginekologicznej, kierownikiem Uniwersyteckiego Centrum Onkologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, członkiem Zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz członkiem Zarządu Głównego Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO). Puls Medycyny: Ile Polek każdego roku dowiaduje się, że ma rak jajnika? Ile z nich umiera z powodu tego nowotworu? Prof. Paweł Knapp: Każdego roku w Polsce raka jajnika rozpoznaje się u ok. 4 tys. kobiet, co wbrew pozorom nie jest małą liczbą. Trochę więcej niż połowa z nich umiera, czego przyczyną jest rozpoznawanie 80-90 proc. przypadków nowotworu w zaawansowanym stadium rozwoju. Jeśli diagnoza jest stawiana, gdy nowotwór jest we wczesnej, niezaawansowanej postaci, to zwykle dzieje się tak przez przypadek, np. podczas operacji wykonywanych z powodów innych niż onkologiczne. W związku z tym nowotwór ten stanowi bardzo duży problem epidemiologiczny w Polsce. Jaka jest przyczyna rozpoznawania większości przypadków raka jajnika w zaawansowanym stadium rozwoju? Rak jajnika to nowotwór bardzo podstępny. Nie daje objawów prodromalnych, tzn. we wstępnej fazie rozwoju nie występują żadne specyficzne objawy kliniczne wskazujące na problemy z jajnikami. Pojawiają się symptomy, których kobieta nie skojarzyłaby z tym narządem. Są to głównie dolegliwości ze strony układu pokarmowego: zaburzenia gastryczne, odbijanie, pobolewania brzucha. Wówczas, zgodnie z wytycznymi, pacjentka w pierwszej kolejności jest diagnozowana i leczona w kierunku tych zaburzeń. Dopiero później dołączają inne dolegliwości, które są manifestacją pełnoobjawowej choroby, takie jak bóle brzucha, powiększający się obwód brzucha, wodobrzusze. Problemem jest także dynamika rozwoju raka jajnika. Organizm ludzki jest zbudowany z trzech małych listków „założycielskich” – listków embriologicznych: ektodermy, endodermy i mezodermy. Endoderma buduje większość narządów wewnętrznych, jednak jajnik jest zbudowany ze wszystkich trzech listków zarodkowych. Stąd dynamika wzrostu nowotworu w jajniku jest bardzo gwałtowna. Warto dodać, że obecnie dominuje teoria, zgodnie z którą rozwój nowotworu wcale nie zaczyna się w torebce jajnika, tylko jest on niejako przeniesiony ze strzępków jajowodów. Wszystkie powyższe czynniki wskazują na to, że pacjentka z rakiem jajnika jest niediagnostyczna. Często słyszę od chorych, że pół roku przed postawieniem diagnozy były u ginekologa i wszystko było w porządku, a teraz mają guza wielkości np. 10 cm. Guz ten klinicznie, w badaniach obrazowych i biochemicznych prawdopodobnie jest nowotworem, bo oczywiście ostateczne rozpoznanie można postawić tylko na podstawie wyników badania histopatologicznego. Czy istnieją metody profilaktyki pierwotnej lub wtórnej raka jajnika? Nie ma testu przesiewowego, który w populacji pozornie zdrowej wskazywałby osoby chore, u których rak jajnika już istnieje, lub kobiety we wczesnej fazie rozwoju choroby, czy osoby, u których rak jajnika jest w stadium przednowotworowym, tak jak ma to miejsce w przypadku raka piersi czy raka szyjki macicy. Czy w związku z powyższym można podjąć jakiekolwiek działania, aby zwiększyć odsetek raków jajnika rozpoznawanych we wczesnej fazie rozwoju? Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że rak jajnika to obecnie choroba, która coraz częściej, choć nie we wszystkich przypadkach, zaczyna mieć udokumentowane podłoże genetyczne. Dlatego niezmiernie istotny jest wywiad zebrany np. przez lekarza rodzinnego, bo to właśnie on ma najbliższy kontakt z pacjentką. Wystarczy zadać jedno pytanie: „Czy w Pani rodzinie występowały nowotwory, takie jak: rak piersi, rak jajnika, rak jelita grubego, rak trzustki”, ponieważ są nowotwory BRCA-zależne. Mutacja w genie BRCA1 czy BRCA2 może skutkować i często skutkuje rozwojem nowotworu pochodzenia genetycznego. Apeluję do pań, aby raz w roku udały się na badanie do ginekologa, aby mieć gwarancję, że nie rozwija się choroba, tak jak regularnie wykonuje się obowiązkowo przegląd samochodu, aby mieć gwarancję, że można nim bezpiecznie jeździć. Większość pacjentek z rakiem jajnika, które leczymy w Uniwersyteckim Centrum Onkologii w Białymstoku, to chore, które nie zgłaszały się do ginekologa. Jest też odsetek kobiet z rakiem jajnika, które wykonywały badanie ginekologiczne, a ich wynik nie wykazał niepokojących zmian, w związku z tym nie wracały regularnie do lekarza, choć oczywiście w takich przypadkach nie można też wykluczyć błędów diagnostycznych. Tymczasem pacjentka powinna zachować czujność onkologiczną i zgłaszać się systematycznie do ginekologa. Na przykład, jeśli pacjentka ma torbiel wielkości 5 cm, można zastosować leczenie zachowawcze, ale wówczas bezwzględnie musi się ona zgłosić do ginekologa na kontrolę za 3 lub 6 miesięcy - w zależności od charakteru obserwowanej zmiany. Co jest standardem w leczeniu raka jajnika? Obecnie standardem w leczeniu raka jajnika jest zabieg operacyjny. Należy jednak podkreślić, że nie w każdym ośrodku powinno się operować ten nowotwór, ponieważ nie wszystkie ośrodki spełniają podstawowy wymóg, jakim jest nowoczesna chirurgia. Jak już wspominałem, większość przypadków raka jajnika rozpoznaje się w zaawansowanym stadium rozwoju, co oznacza że nowotwór przekroczył granicę torebki jajnika i nacieka sąsiednie narządy oraz daje przyrzuty odległe. Rak jajnika to jeden z nielicznych, żeby nie powiedzieć, że jedyny nowotwór, który rozsiewa się w jamie brzusznej przez tzw. wszczepy. Oznacza to, że komórki nowotworowe są „wysłane” z powierzchni torebki jajnika do narządów jamy brzusznej. Płyn, który się znajduje w jamie brzusznej, transportuje te komórki w sposób bardzo charakterystyczny, zgodnie ze ruchem wskazówek zegara. Dlatego nowotwór „kolonizuje” wiele narządów, torebkę wątroby, kopułę przepony, miednicę mniejszą. Możliwe są także inne drogi szerzenia się choroby: drogą limfatyczną i krwiopochodną. Rak jajnika nie jest więc chorobą ograniczoną do jednego narządu. To choroba wielonarządowa, ogólnoustrojowa. W związku z tym w przypadku raka jajnika jakość i rozległość zabiegu chirurgicznego ma podstawowe znaczenie. Lekarz ginekolog-onkolog musi biegle poruszać się po całej jamie brzusznej, tzn. musi umieć prawidłowo usunąć nie tylko narządy płciowe, lecz także wykonać resekcję jelit, kopuły przepony, śledziony, końcowego fragmentu ogona trzustki. Jest to więc chirurgia na poziomie bardzo zaawansowanym. Nie we wszystkich ośrodkach operuje się w tak radykalny sposób, a wiele badań klinicznych jednoznacznie wykazało, że resekcja zmian nowotworowych bez pozostawienia resztek choroby (R0) znamiennie wydłuża przede wszystkim krzywą czasu wolnego od choroby. U pacjentek z rakiem jajnika w zaawansowanym stadium rozwoju po leczeniu operacyjnym stosuje się skojarzoną chemioterapię, opartą na pochodnych platyny i taksoidu. Jest to złoty standard w pierwszej linii leczenia raka jajnika. Od maja 2022 r. obowiązuje nowy kształt programu lekowego który pozwala zastosować immunoterapię u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika, jajowodu i otrzewnej. Ośrodek, który zapewnia kompleksową opiekę nad pacjentką z rakiem jajnika musi więc dysponować doświadczonymi chirurgami i mieć dostęp do wszystkich opcji terapeutycznych. Jakie jeszcze wymagania musi spełnić? Poza chirurgią na bardzo wysokim poziomie, ultraradykalną chirurgią, i odpowiednią ilością wykonywanych zabiegów operacyjnych rocznie, ośrodek taki musi mieć także możliwość wykonywania badań genetycznych. Obecnie nowoczesne terapie onkologiczne oparte są o znajomość profilu genetycznego nowotworu. Badania genetyczne stanowią próbę spersonalizowania terapii onkologicznej u chorej na zaawansowanego raka jajnika. Będą także określały ryzyko wystąpienia nowotworu u krewnych w linii prostej: córki, wnuczki. Taki ośrodek powinien także uczestniczyć w badaniach klinicznych. Czasem musimy podjąć dramatyczną decyzję, czy u pacjentki warto kontynuować daną terapię, gdyż powoduje ona szereg działań niepożądanych. Wtedy istnieje możliwość zmiany leczenia, ale już nie w ramach programu lekowego, lecz badań klinicznych. Pacjentka jest poddawana nie tylko nowoczesnej diagnostyce, ale przede otrzymuje możliwość innowacyjnego leczenia. To często stwarza szansę na dalszą kontynuację leczenia onkologicznego. W placówce zapewniającej kompleksową opiekę nad pacjentką z rakiem jajnika musi pracować również odpowiednia kadra medyczna. Przede wszystkim są to onkolodzy oraz ginekolodzy-położnicy ze specjalizacją w dziedzinie ginekologii onkologicznej, onkolog kliniczny. Przed rozpoczęciem operacji odbywają kolegia onkologiczne, w którym uczestniczy również lekarz radiolog, często histopatolog. Jest wiele dedykowanych osób, które zajmują się pacjentką. Dobro pacjenta stanowi wartość nadrzędną. Takie warunki spełnia Uniwersyteckie Centrum Onkologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku. To pierwszy ośrodek w Polsce i jeden z kilku w naszym kraju, który otrzymał certyfikat Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) i stał się akredytowanym ośrodkiem leczenia zaawansowanego raka jajnika (Certified Centre in Advanced Ovarian Cancer Surgery). Co to dokładnie oznacza? Onkologia Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych ZAPISZ MNIE Certyfikat ten oznacza, że wszelkie procedury medyczne wykonywane w naszym ośrodku są na takim samym wysokim poziomie, jak w ośrodkach w Niemczech, Anglii, we Francji czy Włoszech, że pacjentka z Londynu może przyjechać do Rzymu, Hamburga czy Białegostoku, bo w każdej ze znajdujących się tam klinik ginekologii onkologicznej jakość diagnostyki i leczenia będzie taka sama, że terapia obejmie przede wszystkim radykalne procedury chirurgiczne uzupełnione leczeniem systemowym Akredytacja oznacza także, że chirurdzy z naszego Centrum biorą udział w ustawicznych szkoleniach. To bardzo ważne, gdyż w mojej ocenie chirurg, któremu wydaje się, że już wszystko umie zoperować, prawdopodobnie powinien się wycofać z zawodu. Kryteria, jakie trzeba spełnić, aby otrzymać taki certyfikat, są wymagające, ale ich spełnienie bezwzględnie świadczy o jakości ośrodka. Placówek oferujących kompleksową opiekę nad pacjentkami z rakiem jajnika jest w Polsce niewiele. Problemem jest także duże niedoszacowanie procedur w ginekologii onkologicznej. Podczas operacji pacjentki z rakiem jajnika chirurg często musi usunąć narząd rodny, zajętą otrzewną, wykonać resekcję jelita, śledziony ogona trzustki, segmentu wątroby i limfadenektomię. Taki zabieg trwa 9-10 godzin. Tymczasem rozliczenie tak kompleksowego zabiegu operacyjnego jest nieadekwatne do wykonanej pracy, czasu jej trwania, oraz dalszego leczenie pooperacyjnego. Ginekolodzy-onkolodzy, operując chorą z rakiem jajnika, wykonują taką samą, żeby nie powiedzieć, że czasem większą pracę niż chirurdzy onkolodzy, którzy mają lepiej wycenione procedury operacyjne. Obecnie pracujemy z Polskim Towarzystwem Ginekologii Onkologicznej nad propozycją zmiany koszyka świadczeń, ale nie jest to proste zadanie, szczególnie w sytuacji, w której chcielibyśmy wskazać kompleksowe ośrodki leczące zaawansowanego raka jajnika. Wysoka jakość świadczeń, związana z wprowadzeniem nowego modelu opieki nad pacjentkami z rakiem jajnika, musi sporo kosztować. Wymaga to zwiększenia nakładów na ginekologię onkologiczną w Polsce... Wydaje się, że tak, nie tylko dlatego, że onkologia na całym świecie po prostu kosztuje. Jak już wspomniałem rak jajnika to choroba dotycząca wielu narządów, której leczenie wymaga przede wszystkim doświadczonego chirurga. Poza tym rak jajnika to schorzenie, które ma jedynie wspólną nazwę - gdy na sali szpitalnej leżą trzy kobiety z rakiem jajnika, tak naprawdę każda z nich ma inną chorobę. U każdej z tych pacjentek nowotwór ma inny przebieg, dynamikę, agresję, co często wymaga modyfikacji schematu leczenia operacyjnego, a później systemowego. Dlatego należy dążyć do tego, aby pacjentki z rakiem jajnika miały wykonane badanie genetyczne, aby biologię tej choroby traktować indywidualnie i starać się zastosować spersonalizowaną terapię, co wciąż nie jest do końca możliwe. Obecnie, wydaje się, że spersonalizowało się tylko leczenie operacyjne, a konieczna jest także personalizacja leczenia systemowego ogólnoustrojowego. W jaki sposób mierzona jest jakość opieki w raku jajnika? Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej opracowało mierniki jakości w ginekologii onkologicznej. Ich spełnienie i otrzymanie odpowiedniej ilości punktów było podstawowym warunkiem otrzymania Certified Centre in Advanced Ovarian Cancer Surgery. W Polsce mierniki jakości dla raka jajnika wciąż nie zostały opracowane. Mierniki jakości stanowią absolutne clou, które jednoznacznie definiują ośrodek. Umożliwiają one obiektywną jego ocenę – albo spełnia on odpowiednie kryteria i jest bardzo dobry, albo nie i w związku z tym nie powinno się w nim wykonywać operacji zaawansowanego raka jajnika. Jest szereg czynników, które definiują ośrodek w sposób wymierny. Przykładami mierników w raku jajnika są ilość wykonywanych zabiegów operacyjnych zaawansowanego raka jajnika w ciągu roku, ilość zabiegów operacyjnych, które wykonuje jeden chirurg ginekolog onkolog, ilość wykonywanych operacji ultraradykalnych, ilość operacji wykonywanych na jelitach czy ilość hospitalizacji. Ten ostatni miernik jest niezwykle istotny, świadczący nie tylko o jakości chirurgii, lecz także dostępności między innymi do programów lekowych. Należy jeszcze raz podkreślić, że w onkologii, ginekologii onkologicznej kluczowa jest kompleksowość leczenia. W jaki sposób utworzenie rejestrów dla nowotworów ginekologicznych przyczyniłoby się do poprawy jakości ich leczenia? Rejestry mają kluczowe znaczenie, dlatego że informacja dotycząca jakiegokolwiek leczenia zawsze musi iść za pacjentem. Chore na nowotwory w Polsce leczą się w różnych ośrodkach. Z różnych względów, np. zawodowych, pacjentki zmieniają miejsce zamieszkania, wybierają inny ośrodek celem kontynuacji leczenia. Tymczasem cała historia medyczna pacjenta powinna być dostępna w wersji elektronicznej i każdy lekarz, także ginekolog onkolog, powinien mieć do niej dostęp. Załóżmy, że do ośrodka zgłasza się pacjentka, która np. zapomniała powiedzieć, że 20 lat temu była leczona z powodu chłoniaka, a taka informacja jest kluczowo ważna dla lekarzy onkologów, gdyż ma wpływ na przebieg terapii i ostatecznie może przyczynić się do zmiany schematu terapeutycznego, a w konsekwencji do poprawy jakości leczenia. Każda informacja, którą lekarz uzyskuje natychmiast, jest informacją drogocenną. Poza tym, jeśli dane medyczne, oczywiście odpowiednio zabezpieczone, będą dostępne szerszemu gronu lekarzy specjalistów, podejmowane są zwykle większe starania, aby były ona przedstawiona w bardziej syntetyczny sposób, żeby lekarz uzyskał jak najwięcej wiadomości z karty pacjenta szczególnie onkologicznego, gdzie różnorodne terapie często trwają wiele miesięcy. W Polsce są dostępne rejestry medyczne. Mamy gotowe bazy danych pacjentów, dlatego taki system mógłby i powinien funkcjonować w naszym kraju. Obserwowałem to w ośrodkach w USA i tam sprawdzał się on idealnie. W wiosennym naborze na rezydentury na 364 miejsca przygotowane w dziedzinach onkologicznych przyjęto zaledwie 31 lekarzy. Czy grozi nam, że w przyszłości nie będzie miał kto leczyć pacjentów chorych na nowotwory, także pacjentek z rakiem jajnika? Myślę, że nie dojdzie do takiej sytuacji, mimo że ścieżka edukacyjna prowadząca do uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie ginekologii onkologicznej jest długa i trudna. Najpierw należy odbyć 5-letnią specjalizację z ginekologii i położnictwa. Dopiero potem można odbyć rezydenturę z ginekologii onkologicznej – to kolejne dwa lata naprawdę bardzo intensywnej i trudnej nauki. W tym czasie trzeba wykształcić chirurgów, którzy będą potrafili poprawnie wykonać radyklane zabiegi w ginekologii onkologicznej i będą rozumieli ich zasadność. Warto zwrócić uwagę, że operacje raka jajnika, poza tym, że trwają wiele godzin, często są obarczone matematycznym ryzykiem powikłań. Oznacza, że nawet po operacji ultraradykalnej chirurgii wykonanej przez doświadczonego, bardzo dokładnego chirurga istnieje 20-proc. ryzyko, że pojawiają się powikłania. W naszym Uniwersyteckim Centrum Onkologii jest dużo młodych ludzi, którzy deklarują chęć kształcenia się i pracy w ginekologii onkologicznej i sądzę, że w przyszłości również będą takie osoby, u których medycyna, a w szczególności ginekologia onkologiczna, stanie się pasją i zawodową miłością. PRZECZYTAJ TAKŻE: Nowotwory ginekologiczne - problemem jest bardzo duże rozproszenie leczenia i brak koordynacji Leczenie raka jajnika - aby nie przynosiło strat, należy poprawić jego wycenę Rak trzustki - klasyfikacja, leczenie, rokowania T (tumor) - guz pierwotny nowotworu Txnie można ocenić guza pierwotnego T0nie stwierdza się guza pierwotnego Tisrak przedinwazyjny (in situ) T1guz nie większy niż 2cm T1aguz nie większy niż 0,5cm T1bguz większy niż 0,5 cm średnicy ale nie większy niż 1cm T1cguz większy niż 1 cm średnicy ale nie większy niż 2cm T2guz większy niż 2 cm średnicy ale nie większy niż 4cm T3guz większy niż 4cm T4guz naciekający pień trzewny, tętnicę krezkową górną lub/i tętnicę wątrobową wspólną N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych Nxnie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1przerzuty w 1 do 3 regionalnych węzłach chłonnych N2przerzuty w 4 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych Uwaga: regionalne węzły chłonne w guzie trzustki: górne — powyżej głowy i trzonu trzustki; dolne — poniżej głowy i trzonu trzustki; przednie — trzustkowo-dwunastnicze przednie, odźwiernikowe (tylko dla raka głowy trzustki) i krezkowe bliższe; tylne — trzustkowo-dwunastnicze tylne, przewodu żółciowego wspólnego i krezkowe bliższe; śledzionowe — wnęki śledziony i ogona trzustki (tylko dla raka trzonu i ogona trzustki); trzewne — w sąsiedztwie pnia trzewnego (tylko dla raka głowy trzustki). Dla prawidłowej oceny histopatologicznej wymagane jest usunięcie przynajmniej 10 regionalnych węzłów chłonnych. M (metastases) - przerzuty odległe M0brak przerzutów odległych M1stwierdza się przerzuty odległe Stopnie złośliwości - G (Grading). Zróżnicowanie komórek guza od wysokozróżnicowanych do niskozróżnicowanych lub niezróżnicowanych określane w stopniach od I do IV. Parametry dodatkowe, opisujące naciek na naczynia , otrzewną lub inne dane nie opisane przez poprzednie cechy Stopień zaawansowania raka trzustki na podstawie klasyfikacji TNM Stopień 0Tis N0 M0 Stopień IAT1 N0 M0 Stopień IBT2 N0 M0 Stopień IIAT3 N0 M0 Stopień IIBT1,T2,T3 N1 M0 Stopień IIIT1,T2,T3 N2 M0 T4 każdy N M0 Stopień IVkażdy T każdy N M1 Przygotowanie żywieniowe do leczenia chirurgicznego Chorzy z nowotworami przewodu pokarmowego wykazują w wielu przypadkach cechy niedożywienia, wynikające zarówno z zaawansowania choroby (niedrożność, biegunka, wymioty) jak i zmian metabolicznych, których przyczyną jest stres związany z poważną chorobą. Stan odżywienia jest jednym z czynników determinujących wybór metody leczenia. Zły stan odżywienia może skutkować niemożnością przeprowadzenia leczenia operacyjnego czy chemioterapii. Wpływa też bezpośrednio na wyniki wdrożonego leczenia, możliwość wystąpienia powikłań i dalsze rokowania. Istotne jest, aby każdy pacjent był należycie przygotowany do leczenia, a zwłaszcza do zabiegu chirurgicznego. Chorzy w złym stanie odżywienia powinni otrzymać wsparcie żywieniowe przed zabiegiem (preparaty wysokobiałkowe, wysokokaloryczne). Leczenie żywieniowe powinno być nieodłączną częścią właściwego procesu leczniczego. Więcej informacji w dziale Leczenie żywieniowe. Leczenie operacyjne w raku trzustki polega na wykonaniu: - radykalnych zabiegów operacyjnych (resekcje leczące) - resekcji łagodzących (paliatywnych) - innych operacji łagodzących (zespolenia omijające) Raport "The surgical treatment of pancreatic carcinoma" Trede M. uwzględnia trzy sposoby podejścia do resekcyjnych raków trzustki: - „nihilist”- łagodzące operacje nawet w resekcyjnych zmianach. - „activist”- operacja dotyczy tzw. regionalnej pankreatektomii z usunięciem poza-otrzewnowych węzłów chłonnych, nawet z częściowym wycięciem żyły wrotnej, tętnicy krezkowej górnej, pnia trzewnego lub tętnicy wątrobowej. - „realistic”- odnosi się do resekcyjnych, niewielkich guzów. Wykonuje się resekcje całkowite, częściowe resekcje trzustki z wycięciem dwunastnicy, z zaoszczędzeniem odźwiernika lub resekcje lewostronne. Radykalne zabiegi operacyjne (resekcje leczące) polegają na: - wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia) - częściowym obwodowym wycięciu trzustki (lewostronna pankreatektomia, pancreatectomia subtotalis) - całkowitym wycięciu trzustki wraz z dwunastnicą (pancreatectomia totalis) Zabiegi resekcyjne trzustki powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Chirurdzy zajmujący się chirurgią trzustki mają niskie odsetki powikłań (2% do 3% śmiertelności okołooperacyjnej). Rokowanie w przebiegu raka trzustki jest z reguły bardzo złe, a wartość radioterapii i chemioterapii w jego leczeniu nie jest udowodniona. Resekcja guza we wczesnym stadium zaawansowania nadal stanowi jedyną szansę wyleczenia chorego. Najczęściej jednak rak trzustki rozpoznawany jest zbyt późno, tym samym, wobec jego zaawansowania, umożliwiąjąc wykonanie jedynie zabiegów paliatywnych. Dlatego też, prowadzone są kliniczne badania próbne, których celem jest określenie optymalnego leczenia wspomagającego w raku trzustki. Leczenie wspomagające możemy podzielić na trzy grupy: - śródoperacyjną radioterapię - chemioterapię - chemioterapię i radioterapię stosowane razem Śródoperacyjna radioterapia stosowana jest w nowotworze nieoperacyjnym lub po resekcji paliatywnej. Jednorazowo podawana jest duża dawka napromieniania. Analiza czasu przeżycia komórki sugeruje, że śródoperacyjne podanie dawki 20 Gy jest równorzędne z napromienianiem przezskórnym w dawce 40-60 Gy. Chemioterapia podawana jest we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego raka trzustki. Rozróżniamy 2 typy: chemioterapię jednolekową 5-Fu jest najlepiej zbadanym lekiem stosowanym w leczeniu raka trzustki. Większość badań próbnych wykazuje odpowiedź na ten chemioterapeutyk w 20%. Najczęściej stosowanym kursem jest: 500mg/m2 powierzchni ciała codziennie przez 5 dni co 6 miesięcy. Gemcitabine jest nowym lekiem, który wszedł niedawno w III fazę badań klinicznych. Efekt jego działania jest wciąż trudny do określenia, gdyż, pomimo statystycznie lepszych wyników w poprawie stanu klinicznego chorych, mediany przeżycia po zastosowaniu 5-FU i Gemcitabiny są podobne (4,4 mies. vs 5,7 mies.) chemioterapię skojarzoną Badania kliniczne wskazują, że największą specyficzność do raka trzustki wykazują następujące schematy chemioterapii: ELF (Etopozid + Leucovorin + 5-Fu) FA (5-Fu + Doxorubicyna) FAM (5-Fu + Doxorubicyna + Mitomycyna) Chemioterapia i radioterapia w połączeniu stosowana jest u chorych z nieresekcyjnym rakiem trzustki. Kurs składa się z napromieniania dawką 35-45 Gy z dwoma trzydniowymi kursami 5-Fu a następnie 5-Fu w dawce 500 mg/m2 pc. przez 5 dni co 4 miesiące. Nie ma dotychczas przekonywujących wyników o wyższości leczenia skojarzonego w stosunku do samej radioterapii. U tych chorych, u których możliwe było przeprowadzenie resekcji leczniczej i operacja zakończyła się powodzeniem, średni czas przeżycia mieści się w przedziale od 12 do 19 miesięcy, a przeżycie 5-letnie wynosi 15-20%. Generalnie, 12 miesięczne przeżycie w raku trzustki nie przekracza 24%, a przeżycie 5-letnie wynosi mniej niż 5%. Mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi 11 miesięcy. Mediana przeżycia po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające) – 6 miesięcy. Opracowanie: dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku « powrót na początek strony

leczenie raka trzustki w niemczech